4月6日，昆明市醫療保障局通報11起違法違規使用醫保基金典型案例。
一、曹某峰、段某文、段某強、朱某麒、龔某明、何某航、熊某、胡某利、楊某林9人將各自的電子醫保憑證交由他人冒名使用案
違法事實：昆明市參保人曹某峰等9人于2021年至2022年期間將本人的電子醫保憑證交由他人冒名使用，在云南部分連鎖藥店刷卡消費，并經他人將藥品通過快遞寄送至全國售賣賺取差價，接受他人通過微信轉賬等方式返現，存在利用享受醫療保障待遇的機會接受現金返還的違法行為。涉及違法使用醫保基金合計24619.08元。
處理結果：2022年12月至2023年3月，昆明市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對曹某峰等9人進行行政處罰：責令曹某峰等9人改正違法違規行為；責令曹某峰等9人退回違規套刷的醫保基金合計24619.08元；暫停曹某峰等9人醫療費用聯網結算3個月；處以罰款合計43294.16元。
二、昆明三一一醫院違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年6月，五華區醫療保障局對昆明三一一醫院涉嫌違規使用醫療保障基金支出的行為進行立案調查，昆明三一一醫院存在不符合規定條件開展相關手術，造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金185527.60元。
處理結果：五華區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對昆明三一一醫院進行行政處罰，責令該院改正違法違規行為，退回醫療保障基金損失185527.60元，并處以罰款278291.40元。該院已退回違法違規金額并繳納罰款。
三、昆明市五華區黑林鋪月半灣社區衛生服務站違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年6月，五華區醫療保障局對昆明市五華區黑林鋪月半灣社區衛生服務站涉嫌違規使用醫療保障基金支出的行為進行立案調查，該社區衛生服務站存在重復收費、串換藥品等造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金9225元。
處理結果：五華區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對昆明市五華區黑林鋪月半灣社區衛生服務站進行行政處罰：責令該社區衛生服務站改正違法違規行為，退回醫療保障基金損失9225元，并處以罰款13837.50元。該社區衛生服務站已退回違法違規金額并繳納罰款。
四、云南眾方醫藥有限公司違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年6月五華區醫療保障局對云南眾方醫藥有限公司涉嫌違規使用醫療保障基金支出的行為進行立案調查，該公司存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規金額1158元。
處理結果：五華區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對云南眾方醫藥有限公司進行行政處罰：責令該公司改正違法違規行為，退回醫療保障基金損失1158元，并處以罰款1737元。該公司已退回違法違規金額并繳納罰款。
五、呈貢區朱家中醫醫院違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年10月呈貢區醫保部門對呈貢區朱家中醫醫院開展現場稽核檢查，發現呈貢區朱家中醫醫院存在重復收費、串換診療項目等造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規金額為984元。
處理結果：呈貢區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對呈貢區朱家中醫醫院進行行政處罰：責令該院進行整改，退回醫療保障基金損失984元，并處以罰款984元。該院已退回違法違規金額并繳納罰款。
六、安寧市連然街道光明社區嵩華衛生服務站違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年7月至8月，安寧市醫療保障局根據日常稽核發現問題線索，對安寧市連然街道光明社區嵩華衛生服務站進行核查，發現該院存在虛構醫療服務項目造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規金額共計4810元。
處理結果：安寧市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2022年9月對安寧市連然街道光明社區嵩華衛生服務站作出行政處罰，責令退回醫療保障基金4810元，并處以罰款9620元；責令嵩華衛生服務站暫停口腔科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。該衛生服務站已退回違法違規金額并繳納罰款。
七、東川仁和醫院違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年7月，東川區醫療保障局對東川仁和醫院開展現場監督檢查時，發現東川仁和醫院檢驗科2021年1月至2022年5月存在超標準收費造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規金額4556元。
處理結果：東川區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對東川仁和醫院進行行政處罰：責令該院改正違法行為，約談有關負責人；責令該院退回造成損失的醫療保障基金4556元，并處以罰款4556元。該院已退回違法違規金額并繳納罰款。
八、云南澤眾口腔門診有限公司違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年6月，昆明市西山區醫療保障局對云南澤眾口腔門診有限公司進行監督檢查，經查實該機構2022年1月至6月期間，涉嫌通過串換診療項目等方式上傳醫保系統結算，造成醫療保障基金損失的違法違規行為，合計金額10277元。
處理結果：西山區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2022年10月對云南澤眾口腔門診有限公司進行行政處罰：責令該公司退回醫療保障基金10277元；并處以罰款10277元。該公司已退回違法違規金額并繳納罰款。
九、西山瑞生口腔診所違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年6月，昆明市西山區醫療保障局對定點醫療機構西山瑞生口腔診所進行監督檢查，經查實，該機構2022年4月至6月期間涉嫌通過串換診療項目上傳醫保系統結算、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等方式，造成醫療保障基金損失的違法違規行為，合計金額120746元。
處理結果：西山區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2022年10月依法對西山瑞生口腔診所進行行政處罰：責令該機構退回醫療保障基金120746元；并處以罰款120746元。該機構已退回違法違規金額并繳納罰款。
十、昆明市西山清木口腔診所違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年9月，昆明市西山區醫療保障局對定點醫療機構昆明市西山清木口腔診所進行監督檢查，經查實，該機構涉嫌通過串換診療項目上傳醫保系統結算、為非定點醫療機構提供醫療費用結算等方式，造成醫療保障基金損失的違法違規行為，合計金額4468元。
處理結果：西山區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2022年12月對昆明市西山清木口腔診所進行行政處罰：責令該機構退回醫療保障基金4468元；并處以罰款6702元。該機構已退回違法違規金額并繳納罰款。
十一、云南昆陽磷肥廠有限公司職工醫院違法違規使用醫保基金案
違法違規事實：2022年4月，昆明市晉寧區醫保部門開展稽核檢查時，發現該院存在虛構醫療服務項目造成醫療保障基金損失的違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金72577元。
處理結果：晉寧區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，對云南昆陽磷肥廠有限公司職工醫院進行行政處罰：責令退回騙取的醫療保障基金72577元；責令暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；并處以罰款203215.6元。該院已退回違法金額并繳納罰款。
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